Die Medizin wird von evidenzbasierten Standards dominiert: Therapieschemata werden Diagnosen zugeordnet – Patienten gleicher Diagnose werden mit gleicher Medizin verarztet. Dabei liegen die Ansprechraten meist unter 70%. Die personalisierte Medizin sucht durch molekulare und genetische Diagnostik optimale Strategien und findet die individuell am besten geeignete Therapie.

Durch vielfältige therapeutische Strategien zur individuell gezielten Therapie

Unterschiedliche Konzepte, die von der biomarkerbasierten Stratifizierung, über genombasierte Informationen bis zur Ermittlung individueller Krankheitsrisiken reichen, ermöglichen individuell differenzierte Interventionsangebote bis zum therapeutischen Unikat.

Eine Expertengruppe definierte in einem Zukunftsreport für den Deutschen Bundestag fünf wichtige Potentiale der individualisierten Medizin:

• Steigerung der diagnostischen Genauigkeit
• Früherkennung von Risikopersonen
• bessere Vorhersage des weiteren Krankheitsverlaufs
• gezielte Therapieauswahl
• und bessere Verlaufskontrollen

Die Onkologie schreitet voran

Vorreiter auf dem Weg zur personalisierten Medizin ist die Onkologie. Nachdem sich in dieser Fachdisziplin allmählich die Erkenntnis durchsetzte, dass Brustkrebs nicht gleich Brustkrebs und Kolonkarzinom nicht gleich Kolonkarzinom ist, wurde schnell klar, dass Rezeptor- und Genexpressionen der Tumorzellen die biologischen Eigenschaften des Malignoms und das Ansprechen auf die Behandlung erheblich beeinflussen.

Dabei hat die Einführung monoklonaler Antikörper die Individualisierung vieler onkologischer Behandlungskonzepte praktisch erzwungen. Die Wirksamkeit dieser neuen zielgerichteten Krebstherapien hängt häufig von bestimmten Eigenschaften des Tumors ab. Die Antikörper sind aber so teuer, dass sie schon aus ökonomischen Gründen nicht allen Patienten gegeben werden können. So ist eine genaue Diagnostik zur Identifikation der Patienten unabdingbar, die von den Antikörpern profitieren.

Mammakarzinom: Der Rezeptorstatus bestimmt die Therapie

Die Behandlung des Mammakarzinoms orientiert sich schon heute am Nachweis bestimmter Hormonrezeptoren. Patientinnen mit Östrogenrezeptor-positiven Karzinomen erhalten in der Regel Anti-Östrogene (z.B. Tamoxifen), um durch Hormonblockade ein weiteres Tumorwachstum zu verhindern. Es leuchtet ein, dass Tumoren, die keine Östrogenrezeptoren exprimieren, auf diese Behandlung nicht ansprechen.

Ein weiterer Ansatz für eine individuelle Brustkrebstherapie ist der HER2-Rezeptor. Dieser Rezeptor kann durch einen spezifischen Antikörper (Trastuzumab) gezielt blockiert werden. Trastuzumab ist eine effektive Behandlung des HER2-positiven Brustkrebses, die aber bei HER2-negativem Brustkrebs nicht besonders wirksam ist.

Dickdarmkrebs: Cetuximab und KRAS-Mutationsstatus

Beim Dickdarmkrebs spielt der KRAS-Mutationsstatus eine entscheidende Rolle für die Therapieauswahl. Cetuximab und Panitumumab, zwei monoklonale Antikörper, sind bei fortgeschrittenen KRAS-Wildtyp-Kolonkarzinomen effektiv, während Karzinome mit KRAS-Mutanten auf diese Behandlung kaum oder gar nicht ansprechen.

NSCLC: Gefitinib nur bei bestimmten Patienten effektiv

Ähnliches gilt für Gefitinib beim nicht kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC). Von dem neuen Medikament profitieren nur NSCLC-Patienten mit einer aktivierenden Mutation der Tyrosinkinasedomäne des EGF-Rezeptors.

Der Nachweis des Zusammenhangs zwischen EGF-Rezeptor-Mutationsstatus und Wirksamkeit war sogar die Voraussetzung für die Erteilung einer EU-Zulassung für Gefitinib. Die frühen Gefitinib-Studien mit unselektierten NSCLC-Patienten wiesen keine ausreichende Wirkung der Substanz nach, weil Patienten ohne die aktivierende Mutation mit Gefitinib oft schlechter als mit Placebo abschnitten und dieser negative Effekt die positive Wirkung bei Mutationspatienten wieder ausglich.

Nur bei ostasiatischen NSCLC Patienten wurde auch unselektiert ein Gefitinib-Effekt gezeigt, da Ostasiaten viel häufiger aktivierende Mutationen der Tyrosinkinasedomäne des EGF-Rezeptors aufweisen als Europäer und in diesem Kollektiv die negative Wirkung bei Patienten ohne Mutation überkompensiert werden konnte.

Genexpressionsanalyse: Wann kann auf eine adjuvante Therapie bei Mammakarzinom verzichtet werden?

Inzwischen gibt es bereits Ansätze, die personalisierte Medizin nicht nur zur Auswahl eines bestimmten Medikaments zu verwenden, sondern die gesamte therapeutische Strategie von Genexpressionanalysen abhängig zu machen. Gegenwärtig erhalten fast alle Patientinnen mit frühem Mammakarzinom nach der Operation eine adjuvante Therapie, die häufig mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden ist. Durch die Analyse der Genexpression des Tumors (Mammaprint®) ist man heute in der Lage, Brustkrebs-Patientinnen mit einem besonders hohen Risiko für Fernmetastasen zu identifizieren und entsprechend zu behandeln.

Der nächste Schritt, die Identifikation von Frauen mit einem so niedrigen Metastasierungs- und Rezidivrisiko, so dass auf eine adjuvante Therapie verzichtet werden kann, wird sicher bald folgen.

Quellen:
Büro für Technikfolgenabschätzung beim Deutschen Bundestag. Individualisierte Medizin und Gesundheitssystem. Arbeitsbericht Nr. 126, Juni 2008
Karapetis CS et al. Kras Mutations and Benefit from Cetuximab in Advanced Colorectal Cancer. NEJM 2008; 359:1757-1765
Wolf E. Zulassung für Gefitinib. Pharmazeutische Zeitung online
Mammaprint®