Nach der operativen Entfernung von Kolonkarzinom-Lebermetastasen steigert die adjuvante Chemotherapie das progressionsfreie Überleben. Das gilt sowohl für perioperative systemische Chemotherapien als auch für die postoperative lokale intraarterielle Gabe via Arteria hepatica.

In den letzten 20 Jahren verlängerten neue Chemotherapien und chirurgische Fortschritte die Überlebensdauer von Patienten mit fortgeschrittenen kolorektalen Karzinomen signifikant. Selbst bei Lebermetastasen ist die Prognose nicht mehr zwangsläufig infaust:
Können die Metastasen reseziert werden, beträgt die 10-Jahresüberlebensrate ungefähr 20 %. Trotzdem sind Metastasen-Rezidive nach wie vor das größte Problem. Ein Review im Journal of Clinical Oncology analysierte jetzt die Erfolgsrate der adjuvanten Chemotherapie nach der Resktion von Lebermestastasen.

Von 4 randomisierten Studien, die nach Lebermetastasenresektion eine adjuvante systemische Chemotherapie (5-Fluorouracil/Folinsäure oder FOLFIRI) mit alleiniger Beobachtung verglichen, zeigte lediglich eine französische Studie eine signifikante Besserung des progressionsfreien Überlebens – allerdings erst nach Korrektur für negative prognostische Faktoren. Die Metaanalyse von Mitry et al. (2008) mit 278 Patienten ermittelte eine statistisch grenzwertig signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (27,9 vs. 18,8 Monate; p = 0,058).

Ein weiterer Ansatz ist die hepatische intraarterielle Infusion. Dieses Verfahren nutzt die physiologische Besonderheit, dass die Blutversorgung des normalen Leberparenchyms in erster Linie über die Pfortader erfolgt, während Lebermetastasen über die Arteria hepatica versorgt werden. Die kontrollierte Infusion in die Arteria hepatica mit Langzeit-Durchgängigkeit des Zugangskatheters ist mit einer implantierten Infusionspumpe möglich.

Mehrere randomisierte Studien verglichen nach Resektion von Lebermetastasen die intraarterielle plus systemische Infusionstherapie mit Beobachtung oder alleiniger systemischer Therapie.

• Die ECOG-Studie (2002), in der Floxuridin, ein für die lokale hepatische Therapie besonders geeignetes 5-Fluorouracilderivat mit hoher hepatischer Freisetzung, hoher Gesamtkörper-Clearance und kurzer Plasmahalbwertszeit, via Arteria hepatica appliziert wurde, beobachtete in der Interventionsgruppe nach 4 Jahren eine höheres progressionsfreies Überleben.
• Die MSKCC-Studie (1999), die 156 Patienten randomisierte und Floxuridin und Dexamethason intrahepatisch plus 5-Fluorouracil /Folinsäure systemisch mit nur 5-Fluorouracil/Folinsäure systemisch verglich, beobachtete ein 2-Jahres-Gesamtüberleben von 86 % (intrahepatische plus systemische Therapie) versus 72 % (nur systemische Therapie; p = 0,03). Das hepatische krankheitsfreie Überleben nach 2 Jahren betrug 90 % bzw. 60 % (p < 0,001). Nach median 10,3 Jahren lagen die Überlebensraten bei 41 % bzw. 27,2 % (p = 0,10).
• Die zusätzliche systemische Gabe von Irinotecan oder Oxaliplatin zur intrahepatischen adjuvanten Infusion nach Lebermetastasenresektion führte zu 5-Jahresüberlebensraten von mindestens 59 %.
• Auch Lygidakis et al. (2001) beobachteten bei 122 Patienten eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens mit adjuvanter hepatischer intraarterieller Chemotherapie.

Trotz dieser Datenlage wird die intraarterielle hepatische Infusionstherapie nicht allgemein akzeptiert. Für die Anlage der Infusionspumpe ist eine Operation erforderlich, die Pumpeninfusion muss nuklearmedizinisch überwacht werden und auch die spezifische Toxizität dieser Behandlung wird von manchen Onkologen kritisch gesehen.

• Die EORTC 40983-Studie untersuchte ein anderes Verfahren: Die perioperative systemische Chemotherapie operabler Lebermetastasen. Die Studie verglich bei 364 Kolonkarzinom-Patienten mit maximal 4 Lebermetastasen modifiziertes FOLFOX4 (3 Monate vor und 3 Monate nach der Metastasenresektion) mit alleiniger Beobachtung. Nach median 3,9 Jahren Nachbeobachtung wurde eine Zunahme des progressionsfreien Überlebens um 7,3 % in der Interventionsgruppe beobachtet (35,4 % vs. 28,1 %; p = 0,058).

Obwohl die hohe Rezidivrate nach Lebermetastasenresektion ein einleuchtender Grund für eine adjuvante Therapie darstellt, ist der Nachweis eines Benefits schwierig. Viele Studien waren klein und hatten methodische Probleme. Die relativ große EORTC 40983-Studie, die eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens zeigte, führte dazu, dass die perioperative systemische Chemotherapie als eine Standardoption nach Resektion von Lebermetastasen angesehen wird.

Die Ergebnisse mit der arteriellen intrahepatischen Infusion sind ebenfalls beachtlich: 3 Studien berichteten über Verlängerungen des krankheitsfreien Überlebens und große retrospektive Untersuchungen zeigten ebenfalls einen Benefit. Allerdings müssen diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden, da die Resultate durch institutionelle Faktoren und die Auswahl der Patienten beeinflusst worden sein könnten.

Quelle: Power DG, et al. Role of adjuvant therapy after resection of colorectal cancer liver metastasis. J Clin Oncol 2010; 28: 2300-2309