Die Koloskopie hat die Diagnose und Therapie präkanzeröser Polypen substantiell verbessert. Moderne bildliche Darstellungsverfahren ermöglichen eine genaue Klassifikation und Stadienbestimmung kolorektaler Neoplasien. Die meisten präkanzerösen Polypen – auch die flachen Formen und viele Frühkarzinome – können heute endoskopisch behandelt werden.

Das koloskopische Darmkrebs-Screening ist in den USA die häufigste, von Gastroenterologen durchgeführte Untersuchung – jährlich werden dort mehr als 14 Millionen Patienten koloskopiert. Das Hauptziel ist die Entdeckung präkanzeröser Polypen und ihre komplette Entfernung. Einige Polypen werden jedoch übersehen und viele kleine Polypen mit geringem malignem Potential werden ohne großen Nutzen für den Patienten entfernt. Möglicherweise ist der präventive Nutzen der Koloskopie geringer als bisher vermutet wurde. Eine Übersicht in der Zeitschrift Gastroenterology fasste die wichtigsten technischen und methodischen Fortschritte zusammen.

Untersuchungstechnik

Die Untersuchungstechnik spielt eine große Rolle bei der Detektion adenomatöser Polypen. Die Fehlerrate lässt sich durch sorgfältige Inspektion der Bereiche hinter den Darmfalten, die Entfernung von an den Darmwänden haftenden Materials und eine langsame Rückführung des Koloskops reduzieren. Auch die Beachtung erhöhter Polypen-Prävalenzen oder die Kenntnis bestimmter Mucosa-Strukturen der Adenome steigern die Erfolgsrate. Die größten Auswirkungen auf die Koloskopie-Qualität haben deshalb die sorgfältige Beachtung der Basistechniken und die gezielte Suche nach gestielten und flachen Polypen.

Moderne Bilddarstellungsverfahren

Inwieweit tragen moderne Bilddarstellungsmethoden zur Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit bei? Die Weitwinkel-Koloskopie mit Blickwinkeln von mehr als 170° verzerrt die Bilder und erhöht die Rate entdeckter Adenome kaum. Der diagnostische Wert der Faltenglättung durch eine durchsichtige Kappe am Ende des Koloskops konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden. Die retroskope Inspektion mit einem im Endoskop integrierten Spiegel, um hinter Falten versteckte Polypen zu entdecken, wurde noch nicht in großen klinischen Studien untersucht.

Chromoendoskopie

Bei der Chromoendoskopie wird die Mucosa-Oberfläche gefärbt, um die Grenzen einer Läsion sichtbar zu machen und eine Pit-Pattern-Klassifikation durchzuführen. Dieses Verfahren vereinfacht die Entdeckung und die Charakterisierung flacher und tiefer kolorektaler Neoplasien erheblich und verbessert bei Patienten mit sporadischen polypösen Adenomen die diagnostische Treffsicherheit.

Der Erfolg der Chromo-Endoskopie führte zur Entwicklung sog. virtueller Verfahren. Lichtfiltern lassen nur bestimmte Wellenlängen passieren und liefern ein pseudokoloriertes Bild. In ersten Studien korrelierten Lichtfilter-Technik und konventionelle Chromoendoskopie gut und verbesserten die Polypen-Diagnoserate bei Hochrisikopatienten. Große Studien bei Patienten mit durchschnittlichem Risiko reproduzierten diese Ergebnisse aber nicht. Mit Computerprogrammen lässt sich auch das von der Mucosa reflektierte Licht modulieren, um Oberflächenkontrast, Gefäßmuster oder Pit-Pattern hervorzuheben.

Verändertes Autofluororeszenz-Spektrum

Wegen der endogenen Fluorophore führt die Exposition mit kurzwelligem Licht zur Emission von Licht höherer Wellenlänge (Autofluoreszenz). Das Autofluoreszenz-Spektrum von normalem und dysplastischem Gewebe unterscheidet sich, so dass dieses Phänomen zur Entdeckung präkanzeröser Strukturen genutzt werden kann und sich die veränderten Bereiche mit pseudokolorierten Bildern farblich darstellen lassen. In einer randomisierten Studie reduzierte die Autofluoreszenz die Zahl der übersehenen Polypen im Vergleich zur konventionellen, hochauflösenden Endoskopie jedoch nicht signifikant (20 % vs. 29 %). Allerdings war die Rate übersehener Polypen bei 50 Colitis ulcerosa-Patienten signifikant niedriger (0 % vs. 50 %). Wahrscheinlich eignet sich die Autofluoreszenz besonders für das Screening großer Mucosabereiche bei Patienten mit erhöhtem Krebsrisiko.

Die Streulicht-Spektroskopie nutzt die unterschiedliche Lichtstreuung durch dichte Strukturen im Gewebe. Der direkt reflektierte Teil des Lichtes wird durch die Sonde, die das Licht ausstrahlt gemessen. Durch Analyse der unterschiedlichen Rückstrahlungsraten verschiedener Wellenlängen lassen sich Größe, Anzahl und optische Dichte der Strukturen im Gewebe bestimmen und Informationen über sich entwickelnde Anomalien gewinnen. Der diagnostische Wert der Streulicht-Spektroskopie wurde in Tierversuchen bereits belegt.

Histologische in vivo-Beurteilung

Die konfokale Laser-Endoskopie ermöglicht die histologische in vivo-Beurteilung der Darm-Mukosa. Ein blauer Laser liefert das Anregungslicht mit einer Wellenlänge von 488 nm. Aufgrund eines zuvor applizierten Fluororeszenz-Farbstoffs emittiert die Mucosa das Licht mit Wellenlängen > 505 nm. Ein Endomikroskop wird gezielt auf den zu beurteilenden Darmbereich aufgesetzt. Mehrere klinische Studien haben gezeigt, dass die konfokale Laser-Endoskopie eine verlässliche Detektion neoplastischer Läsionen in der Kolonschleimhaut ermöglicht.

Quelle: Wallace MB, et al. Advances in endoscopic imaging of colorectal neoplasia. Gastroenterology 2010; 138: 2140-2150